Las consecuencias imprevisibles de desviarse de los Standard Operating Procedures (SOP)

Juan Urrutia analiza la conveniencia de seguir los Standard Operating Procedures (SOP) a partir del accidente de un Fokker 28 de USAir en 1992

El 22 de marzo de 1992 a las 21:35, un Fokker 28 de la compañía aérea USAir se estrelló cuando despegaba de la pista 13 del aeropuerto de La Guardia (Nueva York). Nevaba intensamente. De los 47 pasajeros y cuatro miembros de la tripulación 25 pasajeros, el comandante y un tripulante de cabina de pasajeros resultaron muertos. El avión entró en pérdida nada más despegar y giró hacia su izquierda hundiéndose en la bahía que rodea el aeropuerto, resultando completamente destruido por el impacto y el posterior incendio.

La NTSB determinó que la causa probable del accidente fue el fallo de la Industria de Transporte Aéreo y de la FAA al no proporcionar a las tripulaciones de vuelo procedimientos y criterios para ser aplicados cuando el retraso en el despegue, una vez aplicados los perceptivos medios de deshielo y antihielo, es tal que nuevamente se acumula hielo en el avión. El hielo acumulado en las alas provocó que el avión entrara en pérdida aerodinámica nada más irse al aire y posteriormente se perdiera el control del mismo.

Contribuyó al accidente la prematura rotación del avión, por parte de los pilotos, que se realizó a una velocidad (Vr) inferior a la prescrita en el Manual de Vuelo.

Nevaba intensamente en el aeropuerto de La Guardia, la tripulación había realizado todos los procedimientos de deshielo y antihielo prescritos por la compañía aérea, el retraso en el despegue se prolongó permitiendo que nuevamente se formara hielo en el avión, mientras rodaba hacia la pista de despegue, el Comandante decidió seleccionar una V1 inferior a la establecida en el Manual de Vuelo. Esto permitiría, en caso de tener que abortar el despegue, tener disponible una longitud de pista mayor para detener el avión, ya que la pista estaba contaminada por la nieve caída.

En el Fokker 28, como en otros aviones, coincide la V1 y la Vr en gran parte de su operación normal. En este caso el comandante disminuyó la V1, que pasó de 124 nudos a 110 nudos, y mantuvo la Vr en 124 nudos. Por lo tanto para el despegue la V1 era de 110 nudos y la Vr era de 124 nudos.

El procedimiento de despegue con una selección de la V1 reducida no era un procedimiento aprobado por USAir, otras compañías aéreas sí lo aplicaban cuando despegaban en pistas contaminadas.

La tripulación, que durante todas las fases previas al despegue, estuvo muy preocupada en aplicar correctamente los procedimientos relacionados con la aplicación de los medios de antihielo y deshielo, no discutió cómo se iba a modificar el procedimiento de despegue en cuanto que, una vez alcanzada la V1, el avión debería seguir acelerando hasta alcanzar la Vr antes de irse al aire.

La rutina en la aplicación del procedimiento de despegue, se modificó al reducir y diferenciar la V1 con relación a la Vr. La tripulación no estaba entrenada para aplicar este procedimiento modificado. Además el comandante no realizó un briefing explicando al primer oficial lo que suponía este cambio y cómo se desarrollaría el despegue. El comandante no incidió que la rotación se haría a 124 nudos.

Lo que ocurrió fue lo siguiente, durante la carrera de despegue, cuando el avión alcanzó 110 nudos (V1) el Primer Oficial avisó al piloto de la V1 e inmediatamente después avisó de la Vr, a pesar de que ésta no se había alcanzado.

El avión rotó a una velocidad claramente inferior a la Vr, se fue al aire, entró en pérdida y posteriormente perdió el control alabeando a su izquierda. Si el avión no hubiera tenido hielo formado en las alas, probablemente el despegue hubiera sido exitoso.

El comandante falló al valorar los factores de riesgo asociados al desviarse de los SOP aprobados, especialmente cuando se modifican sobre la marcha, durante una operación en condiciones críticas y sin haber realizado un correcto briefing, que hubiera

{nomultithumb}