Resumen del informe de los peritos designados por el juez que investiga el accidente del avión MD82 EC-HFP de Spanair, ocurrido el 22 de agosto de 2008 y en el que murieron 154 personas.

 

Los peritos concluyen que el accidente se produjo como consecuencia de una serie de errores  que concurrieron de forma secuencial o simultánea provocando el siniestro. El informe es especialmente duro con los TMA y apunta principalmente a éstos, los pilotos, el fabricante y las autoridades aeronáuticas.

MANTENIMIENTO

Para los Técnicos de Mantenimiento de Aeronaves habrá un antes y un después tras el accidente del MD de Spanair.

La responsabilidad de la firma de un parte de vuelo cobra relevancia, y la resolución de una incidencia deberá ser meditada antes de ser despachada bajo premisas de puntualidad o economía. En este sentido, el informe apunta que mantenimiento “no llegó a identificar la causa de la avería y despachó el avión incorrectamente, acogiéndose al punto 30.8 de la MEL”, prevaleciendo el criterio de reducir el retraso frente a la resolución de la avería.

Según los peritos los TMA en ningún momento llegaron a identificar la causa de la avería y despacharon el avión incorrectamente. El trabajo de los mecánicos “se enfoca directamente a buscar respaldo en la MEL para diferir la reparación, sin intentar acometer la localización de la causa que produce la avería y su subsanación”.

El informe deja claro que los manuales estaban escritos “de manera que inducen a error o incertidumbre en la actuación de mantenimiento”. Incluso, reconoce que dicha documentación denominaba “incorrectamente” al fusible que desconectó el técnico favoreciendo que se afrontara de “manera incorrecta” la avería.

En cualquier caso, se asegura que material “no introduce nuevos factores de riesgo a la operación” tras desconectar el fusible Z29.

LOS PILOTOS

En la aviación se contempla el error humano y por ello la operación de vuelo se diseña para evitar posibles equivocaciones de los pilotos. Sin embargo no se permite el fallo de ningún equipo esencial, y mediante la MEL se prohíbe el vuelo mediante la etiqueta NO-GO cuando alguno de estos equipos o automatismos deja de funcionar correctamente.

Los pilotos no sabían que la alarma de mala configuración para el despegue (TOWS) no funcionaba, y se da una situación inaceptable: en el momento del accidente, los pilotos no llegan a determinar la causa de que el avión no se sustente. Es decir, se estrellaron sin saber qué pasaba.

Hay críticas contra los pilotos por no realizar correctamente las listas de comprobación. La cabina no se mantiene estéril y la conversación sobre temas ajenos a la operación con una tercera persona distrae a la tripulación de la debida atención y concentración.

Además, la inutilización por parte de los TMA del sistema de empuje automático de los motores (TRS) genera dudas en los pilotos y distrae su atención repetidamente, desde que abandonan la plataforma hasta que llegan a la cabecera de pista.

EL FABRICANTE Y LAS AUTORIDADES

Había un precedente con asombrosas coincidencias: en 1987 se produjo el accidente en Detroit de un MD82 que arrojó 154 muertos, los mismos que en el caso de Spanair, y cuyo origen fue un error de calaje de flaps en el despegue teniendo el TOWS desactivado, como en el vuelo JK5022.

Tras el accidente de Detroit la Federal Aviation Administration (FAA) recomendó modificar el sistema para que hubiese un aviso visual en caso de que el TOWS no estuviese recibiendo corriente eléctrica, pero Boeing no actuó y el MD siguió sin modificaciones en el sistema de avisos para el despegue.

Para los peritos ese sistema de alarma “admite modos de fallo que deberían ser incompatibles con la trascendencia” de ese dispositivo. Es decir, es tan importante que debería tener más medidas de protección.

Por otra parte, tras el análisis del accidente de Detroit el fabricante envió un télex a todas las compañías que operaban el MD para que modificaran sus manuales operativos con las correcciones recomendadas por la NTSB.

No se emitió una directiva de seguridad por parte de las autoridades de EE UU ni de las europeas o españolas, como establece la normativa “para asegurar que llega a todos los operadores (presentes y de futuro) y que se aplica de forma efectiva” esa recomendación, que pasaría a ser una obligación.

Iberia recibió la notificación del fabricante puesto que operaba el MD, pero no Spanair, ya que se constituyó años después. El fabricante a pesar de haber enviado la recomendación a las compañías, no modificó el manual operacional del avión, de manera que la documentación de Spanair no incluía las recomendaciones en su manual operativo.

El informe concluye que “el fallo del TOWS en el accidente del EC-HFP podría haberse evitado si, a raíz del accidente de Detroit, se hubiera abordado con decisión la modificación del diseño del sistema”.