Exceso de confianza

En este artículo, el facilitador de CRM Juan Urrutia analiza los peligros de los automatismos durante el vuelo, a raíz del estudio de un incidente sufrido por un B737 de Thomson en Bournemouth

El 23 de septiembre de 2007, un B-737-300 de Thomson Airways con matrícula G-THOF, realizó una aproximación no estabilizada y posteriormente entró en pérdida cuando realizaba un “Go Around” en el Aeropuerto de Bournemouth (UK). En el avión viajaban 132 pasajeros y cinco miembros de la tripulación. El avión procedía de Faro (Portugal) y realizaba un vuelo regular.

Durante la aproximación ILS, el Autothrottle se desconectó, las palancas de potencia se encontraban en ese momento en Idle. La desconexión del Autothrottle no fue comandada, los pilotos no se percataron de ello. Al desconectarse el Autothrottle y encontrarse las palancas de potencia en Idle, los motores no proporcionaron la potencia necesaria para mantener la velocidad, el avión fue perdiendo velocidad durante la aproximación.

Con el avión configurado para el aterrizaje, la velocidad se redujo rápidamente a un valor por debajo de la velocidad de aproximación. Cuando el Comandante se percató, se hizo con el control del avión e inició un Go Around. Durante el Go Around el avión se encabritó excesivamente, los intentos de los pilotos de disminuir el encabritamiento fueron ineficaces. El avión llegó a alcanzar un encabritamiento de hasta 44º y la velocidad se redujo a 82 nudos. Finalmente, los pilotos consiguieron recuperar el avión y completar la aproximación y el aterrizaje sin ningún nuevo incidente.

El informe final del incidente indica que en la fase crítica del vuelo como es la de aproximación final, los pilotos se distrajeron y no vigilaron convenientemente la velocidad del avión, lo que explica que la desconexión del Autothrottle no fuera detectada por los pilotos. Al encontrarse las palancas de potencia en Idle, la velocidad se fue reduciendo rápidamente. La velocidad se redujo hasta alcanzar un valor de 20 nudos por debajo de la VREF, en ese momento la tripulación inició la maniobra de recuperación.

El Primer Oficial volaba el avión, el vuelo se planificó para aterrizar con full flaps (40º). Durante la fase de crucero el Primer Oficial realizó el “briefing” de aproximación y aterrizaje, confirmaron la velocidad de aterrizaje con flaps 40º, (VREF 40º) 129 nudos y la velocidad de aproximación de 135 nudos (VREF 40º+6). El vuelo se desarrolló sin ningún incidente hasta la aproximación a Bournemouth (UK).

Al no haber otros tráficos se le autorizó al avión a proceder al ILS de la pista 26. Cuando se encontraba a 11 millas del aeropuerto, el avión se encontraba a 2.500 pies, con una velocidad calibrada de 180 nudos y los flaps en 5 grados. El Autothrottle estaba conectado en modo velocidad, con una N1 de aproximadamente 60%. El Piloto automático B estaba conectado en Modo “CMD” con los modos “VOR-LOC” y “Altitud Hold” activos.

El avión se niveló a 2.500 pies y a 7 millas de DME el piloto automático capturó la senda. El Primer Oficial pidió se bajara el tren de aterrizaje, se sacaran flaps a 15 grados y se realizara la lista de chequeo de aterrizaje. El Comandante realizó las acciones. El Primer Oficial seleccionó entonces una velocidad inferior en el “Mode Control Panel” y el Autothrottle retrasó las palancas de potencia a la posición de “Idle” para alcanzar la nueva velocidad seleccionada.

El avión comenzó a descender siguiendo la senda de descenso y unos 20 segundos después, con las palancas de potencia todavía en “Idle”, apareció el aviso de desconexión del Autothrottle, finalmente el Autothrottle se desconectó. La desconexión no fue percibida por los pilotos. Por otra parte, se ha comprobado que los pilotos no realizaron una desconexión manual del Autothrottle.

Las palancas de gases permanecieron en la posición de Idle durante el resto de la aproximación.

El Piloto Automático permaneció enganchado y continuó volando el localizador y la senda de descenso.

La velocidad del avión continuó disminuyendo a razón de un nudo por segundo en línea con lo que el Primer Oficial podía esperar en una aproximación normal. Cuando la velocidad disminuyó por debajo de 150 nudos se seleccionó flaps a 25 grados.

El Piloto Automático continuó volando el avión, siguiendo la senda de descenso, poco a poco fue aumentando el encabritado del avión para ajustarse a la senda.

Llegamos al momento crítico de este incidente, el Primer Oficial para poder leer en la placa, la velocidad máxima de extensión de flap a 40 grados, aumentó la iluminación de la luz de su lector de mapas, una vez leída la velocidad volvió a ajustar la intensidad de la lámpara a su valor inicial, entonces pidió flaps a 40 grados. El Comandante extendió los flaps a 40 grados y el Primer Oficial seleccionó la velocidad de 135 nudos en el MCP.

El Comandante observó como los flaps se extendían a la posición de 40 grados y después completó la lista de chequeo de aterrizaje anunciando “Flaps”. El Primer Oficial comprobó que el indicador de flaps marcaba 40 y la velocidad era de 130 nudos (ésta era la velocidad final de la aproximación menos 5 nudos).

El Comandante guardó la lista de chequeo sobre el panel de instrumentos y cuando miró hacia abajo se percató que la velocidad era de tan sólo 125 nudos. Entonces gritó “Velocidad” y el Primer Oficial realizó un pequeño movimiento de las palancas de potencia hacia adelante y el Comandante dijo “Tengo el Control”. El Comandante movió las palancas de potencia al tope hacia adelante y avisó “Go Around Flaps 15 Chequea Potencia”.

Los datos registrados en el FDR grabaron que a 110 nudos de velocidad calibrada y a una altitud de 1.540 pies, se presionó el control de desconexión manual de Autothrottle y se avanzaron ligeramente las palancas de potencia. Pasado un segundo y medio se activó el Stick-shaker, y a los dos segundos se avanzaron al tope las palancas de potencia.

El piloto automático cambió del modo de seguimiento del Localizador y de la Senda a Control Wheel Steer (CWS) en pitch y en roll. El avión entonces alcanzó un encabritado de 12 grados. El Comandante movió la palanca de control hacia adelante para contrarrestar el movimiento a encabrita debido a la aplicación de toda la potencia de los motores. El stick-shaker se paró y la velocidad se redujo a un mínimo de 110 nudos.

Después de numerosas maniobras en las que el avión entró en pérdida, la tripulación consiguió hacerse con el control de avión y aterrizar.

Desenganche del Autothrottle

La investigación de este incidente se centró en parte en conocer la razón por la que el sistema de Autothrottle se desenganchó durante la aproximación. Existen seis posibles condiciones por las que el Autothrottle se puede desenga :

• Movimiento del Autothrottle ARM switch a OFF.

• Activación de uno de los switches de desenganche del Autothrottle en las palancas de potencia.

• Detección de un fallo del Autothrottle por el ordenador mediante su BITE.

• Pasados dos segundos después de hacer contacto con la pista.

• Cuando la posición de las palancas de potencia están separadas más de 10 grados durante una aproximación con los dos canales del piloto automático después de que el “Flare ARMED” haya sido anunciado.

• Cuando el control en alabeo del piloto automático requiere un movimiento significativo de los spoilers y las palancas de potencia están separadas, y los flaps están en una selección inferior a 15 grados, y el Autothrottle no está ni en el modo de “Despegue” ni en el de “Go Around”.

De la investigación se dedujo que la única condición posible era la de un error interno del ordenador del sistema de Autotrottle. Se realizaron diferentes pruebas en el ordenador para comprobar si el desenganche se debió al propio ordenador y se concluyó que no.

La desconexión no comandada del Autotrottle, no es un suceso poco habitual, en este mismo avión ocurrieron hasta cinco desconexiones en los previos nueve meses al incidente.

¿Por qué la tripulación no se percató de la desconexión del Autothrottle? O bien porque el aviso de desconexión no funcionó o bien porque simplemente la tripulación no se dio cuenta.

El aviso de desconexión del Autothrottle en el B-737-300 es de color ámbar y flashea durante la aproximación por periodos largos de tiempo, pudiera ser que la tripulación inconscientemente filtrara este aviso al ser percibido por la tripulación como un mensaje molesto. Esto junto con que los sistemas automáticos cada vez son más fiables en los aviones modernos, provocan en los pilotos la falta de vigilancia sobre el funcionamiento correcto de estos sistemas.

Reacciones de los Pilotos

No existen evidencias por las que el avión o bien los pilotos se vieran afectados por algún factor externo durante la aproximación.

Tampoco parece que hubiera fallo técnico en el sistema de aviso de desconexión del Autothrottle o alguna de las indicaciones de motor o de velocidad.

El avión se encontraba bien posicionado en la senda y el localizador, y configurado correctamente para el aterrizaje a una altitud de 1.400 pies, cumpliendo por lo tanto el requerimiento del operador de tener la aproximación estabilizada a los 1.000 pies, no hay evidencia de que la tripulación estuviera con gran carga de trabajo durante la aproximación.

El uso de 40 grados de flaps no era una práctica corriente para el aterrizaje en el aeropuerto de Bournemouth. El Primer Oficial, que era el que volaba el avión, necesitó incrementar la intensidad de la luz de lectura de mapas para asegurarse que estaban volando por debajo del límite de velocidad para la selección de flaps de 40 grados, antes de pedirle al Comandante que extendiera los flaps a 40. Esta acción es la única que se separa de las típicas acciones durante la aproximación.

Independientemente del estado del Autothrottle y de sus avisos, ambos pilotos parece que estuvieron distraídos en la fase crítica de la aproximación. La falta de una vigilancia efectiva de los sistemas automáticos permitió al avión entrar en un estado de baja energía después de que el Autothrottle se hubiera desconectado.

El ser humano no es muy bueno para las tareas tediosas de monitorización de los sistemas automáticos. Este incidente es un claro ejemplo. En la fase crítica de la aproximación y aterrizaje la tripulación debe vigilar continuamente la velocidad, una pequeña distracción de muy pocos segundos puede tener consecuencias catastróficas. Al no detectar la tripulación que el Autothrottle se había desconectado la velocidad fue disminuyendo progresivamente hasta que por fin los pilotos se percataron de ello. Este es uno de los peligros de los automatismos, al ser éstos bastantes fiables, los pilotos pueden caer, en algunos casos, en la complacencia, al dejar de vigilar el funcionamiento correcto de los automatismo durante cortos periodos de tiempo.

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